ANNEXE 1
DEMANDE D'AUTORISATION DE SORTIE RÉGULIÈRE OU OCCASIONNELLE SANS NUITÉE
Nom et adresse ou cachet de l'école :		
	FINANCEMENT	
Téléphone :	Coût total :	
Télécopie :	Participation de la commune :	
	Autres financements (préciser) :	
 maternelle   élémentaire	Part à la charge des familles :	
 élémentaire avec section enfantine		
Classe concernée :	ASSURANCE	
Effectif de la classe concernée :	(obligatoire pour toute sortie facultative)	
	
 Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile/individuelle accidents	

Lieu du déplacement :	Programme d'activités prévues (jour et horaire en cas de sortie régulière) :
	
Nombre d'élèves participant à la sortie :
	Itinéraire détaillé : 
	
Départ de l'école (jour et heure) :
		
Retour à l'école (heure) :
	Lieu et mode de restauration :

ENCADREMENT :

Nom et Prénom	Qualification

(pour les intervenants extérieurs)	Rôle	

(date de naissance pour les personnes participant à l'encadrement)			
1) Enseignant(s)
			
2) ATSEM (le cas échéant)
			
3) E.V.S. / A.V.S.I
			
4) Adultes prévus pour l'encadrement de la vie collective
			
5) Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements

OBSERVATIONS ÉVENTUELLES :		
		
Fait à ………………………………, le …………………………………..		
Signature de l'enseignant		
		
 DÉCISION DU DIRECTEUR D'ÉCOLE 		
			
 Sortie autorisée	 Sortie refusée	Date : 	
			
		Signature	
	Motif :		
		Cachet de l'école