ANNEXE 1bis

DEMANDE D'AUTORISATION DE SORTIE RÉGULIÈRE OU OCCASIONNELLE
Cas d’un déplacement sur un lieu situé à proximité de l’école pour une durée globale qui ne dépasse pas la demi-journée de classe.

Nom et adresse ou cachet de l'école :

	
Classe(s) concernée(s) :
	
Effectif de(s) la classe(s)  concernée(s) :

Lieu du déplacement :
	
Nombre d'élèves participant à la sortie :
	
Nom et prénom de(s) l’adulte(s) prévu(s) pour l’encadrement dans le cas de classe(s) maternelle(s) ou de section enfantine d’une école élémentaire et, le cas échéant des autres adultes accompagnateurs.
	
Départ de l'école (jour(s) et heure) :
	
Retour à l'école (heure) :

		
		
Fait à ………………………………, le …………………………………..		
Signature de l'enseignant		
		
 DÉCISION DU DIRECTEUR D'ÉCOLE 		
			
 Sortie autorisée	 Sortie refusée	Date : 	
			
		Signature	
	Motif :		
		Cachet de l'école